超敏肌钙蛋白T在非心脏手术后心肌损伤中的 [复制链接]

饶正欢张俊峰江伟

上海交通医院

国际麻醉学与复苏杂志,,41(07):-.

DOI：10./cma.j.cn--

基金项目

国家自然科学基金（）；

上海市卫生计生委重要薄弱学科建设计划（ZB）

REVIEWARTICLES

非心脏手术后心肌损伤（myocardialinjuryafternoncardiacsurgery,MINS）是指非心脏手术后30d内发生的，由心肌缺血所引起的心肌损伤。临床上发现或诊断心肌损伤主要依靠心肌缺血临床表现、ECG改变或检测血浆肌钙蛋白；但绝大部分MINS患者无典型心肌缺血症状或ECG改变，容易被忽视或误诊；MINS多发生于术后48h内，部分患者仍处于镇静镇痛或机械通气状态更不易被发现。心肌肌钙蛋白（cardiactroponin,cTn）是心肌损伤和（或）心肌坏死的敏感标志物，在心肌梗死诊断、治疗、危险评估等方面都有着很高的应用价值。但由于敏感度不足，部分MINS患者cTn检查结果为阴性而可能被误诊，而超敏肌钙蛋白T（high?sensitivitycardiactroponinT,hs?cTnT）在微小心肌损伤的识别、诊断、危险评估方面优于常规cTn。因此，如何运用hs?cTnT早期预知、识别、诊断MINS具有重要的临床意义。

1MINS

1.1　MINS的流行病学

随着社会发展，全世界每年手术数量与日俱增。据统计，非心脏手术超过2亿，其中45岁以上并且围手术期存在心肌损伤或心肌梗死风险的患者约占一半；有研究报道，非心脏手术后30d内5%患者会发生心血管相关并发症，1.1%发生缺血症状性心肌梗死，2.2%发生无缺血症状性心肌梗死，4.6%发生心肌损伤，其中后3种（缺血症状性心肌梗死、无缺血症状性心肌梗死和心肌损伤）术后30d病死率分别为9.7%、12.5%和7.8%。

有研究发现45岁及以上血管外科手术患者术后MINS发生率为19.1%（95%CI15.7%~22.6%）；MINS患者术后30d病死率为12.5%（95%CI7.3%~20.6%），而非MINS为1.5%（95%CI0.7%~3.2%）（P0.）。Puelacher等回顾性分析了例单纯高龄（患者年龄中位数为74岁）非心脏手术患者术后心血管事件的发生情况，MINS术后30d的病死率为8.9%（95%CI5.7%~12.0%），而非MINS术后30d的病死率为1.5%（95%CI0.9%~2.0%）（P0.），多变量回归分析后发现术后30d的病死率校正风险比为2.7（95%CI1.5~4.8）。一项Meta分析发现，术后cTn升高不仅与术后30d的病死率密切相关，其优势比为3.52（95%CI2.21~5.62，I2=0），而且独立预示患者术后1年的病死率，校正优势比为2.53（95%CI1.20~5.36，I2=26%）。MINS是导致非心脏手术后30d内病死率增加的独立风险因素。因此，尽早诊断并防治MINS是改善患者预后的关键措施之一。

1.2　MINS的发生机制

MINS的发生与患者的术前生理状态、基础疾病、麻醉方式、手术类型等密切相关，存在12种MINS术前独立危险因素：高龄（75岁及以上）、男性、糖尿病、高血压、持续性心房颤动、充血性心力衰竭、冠状动脉疾病、高风险冠状动脉疾病、外周血管疾病、脑血管意外、肾功能不全及急诊或抢救手术。MINS多发生于高龄、高心血管风险因素、肾功能不全或高危手术的患者。MINS绝大部分发生于术后48h内，MINS的发生与围手术期多种因素相关：低血压、心动过速、出血量、血液高凝、低氧血症、低体温、感染、术后镇痛不足等。

MINS的发生机制目前不明确，但有学者认为与围手术期心肌梗死的机制相似。围手术期心肌梗死主要分为两类：一是术中冠状动脉斑块破裂形成急性血栓导致心肌梗死；二是术中心肌氧供需失衡导致心肌梗死。围手术期心肌梗死与手术应激、组织损伤等引发的急性炎症和血液高凝，促进血小板聚集和纤维蛋白堆积，进而导致冠状动脉中血栓形成有关；与术中心肌氧供需失衡有关，手术应激增加心肌细胞氧耗；高血压或低血压、贫血、循环血容量不足、心律失常、缺氧、冠状动脉痉挛或栓塞等因素导致心肌氧供减少。

1.3　MINS临床表现

仅有少部分MINS患者会出现胸闷胸痛、手臂或咽喉部放射痛、心悸、呼吸困难、肺水肿、恶心呕吐等临床症状和（或）存在缺血性ECG改变：ST段压低或抬高、T波低平或倒置、病理性Q波、左束支传导阻滞等。但绝大多数MINS患者并无典型心肌缺血症状，并且大部分MINS发生在术后48h内，部分患者可能仍处于镇痛、镇静或机械通气状态。因此，MINS不易被察觉，容易被忽视。

1.4　MINS的诊断标准

当心肌细胞缺血、损伤、坏死时，细胞膜通透性增加，细胞各种成分进入血液循环，包括多种蛋白质和其他大分子，如AST、乳酸脱氢酶、钠尿肽或钠尿肽前体、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、cTn等。cTn是心肌细胞内肌纤维上的一种调节蛋白，其诊断心肌缺血或损伤的敏感度和特异性优于其他生物标志物，可以早期发现心肌缺血或损伤。

检测cTn诊断心肌损伤的敏感度和特异性最高，即使无心肌缺血症状或ECG改变，也有助于早期识别和发现心肌损伤。MINS患者中仅有少部分（15.8%）出现心肌缺血症状，其中仅41.8%符合心肌梗死诊断标准，绝大部分患者并不表现心肌缺血症状或不符合心肌梗死的诊断标准。心肌梗死诊断标准为cTn等生物标志物升高，并至少包含以下之一：典型心肌缺血症状、ST段压低或抬高、病理性Q波、T波倒置、新出现的左束支传导阻滞等。

参考心肌梗死诊断标准易忽视大部分MINS，但对于MINS的发现和诊断，cTn检测具有重要价值。MINS诊断标准为非心脏手术后30d内因心肌缺血或损伤导致的（排除非心肌缺血病因如脓*血症、肺栓塞、心房颤动等）血浆cTnT峰值超过0.03μg/L或血浆cTnI峰值0.06μg/L。

2hs?cTnT

cTn包括3种亚型：肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋钙C（cTnC）。心肌细胞当缺血、损伤、坏死时，胞质中少量cTnT和cTnI迅速释放进入血液循环，在发病后3~4h内即可测得，24h达高峰，升高持续时间长达2周，其释放量与心肌损伤的程度呈正比。

传统cTn测定值应高于参考范围上限第99百分位值，并且要求检测方法在该值处的变异系数（coefficientofvariance,CV）≤10%。超敏肌钙蛋白能检测到目前传统方法不能发现的cTn（如低至0.01μg/L）水平，或把符合指南要求检测的系统或试剂检测CV≤10%的最小检测值接近第99百分位值的cTn称为hs?cTn，又或把能在部分或全部健康人群中检测到cTn、同时第99百分位值CV≤10%称为hs?cTn。

传统cTn检查方法灵敏度相对不高，难以检测到因心肌缺血或损伤导致血液循环中低水平的cTn。超敏肌钙蛋白反映检测试剂的特征，通过加大样本检测量、增加标记抗体浓度、降低缓冲液本底信号及延长反应时间等方法，大幅度提高了检测的灵敏度，而并非指检测的cTn亚型不同，与传统cTn检测方法相比，检测低线低10~倍，且同时满足在参考范围上限第99百分位值时变异系数≤10%。超敏肌钙蛋白检测有助于MINS患者的早期诊断和风险评估，以达到改善MINS患者预后的目的。

3hs?cTnT对MINS诊断和预后的预测价值及其临床应用的局限性

3.1　围手术期hs?cTnT对MINS的诊断价值

围手术期监测hs?cTnT对于诊断MINS有重要临床价值，93.1%MINS和68.0%心肌梗死患者因缺少典型心肌缺血症状或ECG改变，容易被延迟诊断或误诊。常规cTn检测敏感性相对不高，尤其部分MINS患者的缺血症状或ECG改变不典型时，其检测结果为阴性，容易延误诊断甚至误诊，不利于对患者的早期诊断、风险评估和预后评估。随着对hs?cTnT的进一步研究，发现其对心肌损伤检测的敏感度和特异性高、变异性小，有助于MINS的早期发现和诊断。MINS诊断标准为因心肌缺血或损伤导致的（排除非心肌缺血病因如脓*血症、肺栓塞、心房颤动等）血浆hs?cTnT升高（血浆hs?cTnT浓度65ng/L或者20~65ng/L且围手术期变化绝对值至少5ng/L），伴或不伴有心肌缺血症状。

Kavsak等通过检测非心脏手术术前术后的hs?cTnT发现，术前21%的患者hs?cTnT超过健康人群的第99百分位数（14ng/L），而术后这一比例则达到40%以上。在VINO前瞻性队列研究中，41%患者术前hs?cTnT14ng/L，而术后82%的患者hs?cTnT升高及60%的患者hs?cTnT14ng/L；相比使用cTnI试剂，仅13%的患者术前可以检测出cTnI且仅有4%超过cTnI第99百分位数（0.07μg/L），而术后13%的患者cTnI超过0.07μg/L。有研究发现，与cTnI检测相比，hs?cTnT将MINS检出率从12%提高到65%，围手术期心肌梗死检出率从5.1%提高到11%。由此可见，hs?cTnT检测的敏感度优于常规cTn检测，有助于早期发现和诊断MINS，减少MINS患者的漏诊或误诊。

3.2　围手术期hs?cTnT对MINS预后的预测价值

术前hs?cTnT水平与非心脏手术后心肌梗死和长期病死率密切相关，术前hs?cTnT14ng/L的患者，术后2.5%发生心肌梗死，3年病死率为11%；而术前hs?cTnT14ng/L的患者，术后8.6%发生心肌梗死，3年病死率为25%。

VISION研究发现，与对照组比较（hs?cTnT峰值5ng/L）,术后hs?cTnT峰值水平20~65ng/L、65~0ng/L、≥0ng/L的各组术后30d病死率分别为3.0%（95%CI2.6%~3.6%）、9.1%（95%CI7.6%~11.0%）和29.6%（95%CI19.1%~42.8%），校正风险比分别为23.63（95%CI10.32~54.09）、70.34（95%CI30.60~.71）和.01（95%CI87.35~.92）。此外，即便hs?cTnT升高不伴有心肌缺血症状或ECG改变也与术后30d病死率相关（校正风险比3.20，95%CI2.37~4.32）。Noordzij等研究发现，手术前后hs?cTnT增加≥%的患者术后30d发生非心血管并发症的风险提高4倍（95%CI1.6~10.1）。由此可见，术后hs?cTnT升高与非心脏手术后30d病死率密切相关。

3.3　围手术期hs?cTnT临床应用的局限性

hs?cTnT检测较传统cTnT检测诊断心肌损伤的敏感度和特异性得到大大的提高，围手术期hs?cTnT升高最常见于急性心肌梗死或MINS，同时临床上部分疾病患者也可检测出hs?cTnT升高，如心力衰竭、心肌炎/心包炎、心肌病、心律失常、低血容量、主动脉夹层、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病加重期、脑卒中、脓*血症、糖尿病、上消化道出血及肾功能衰竭等。

临床上患者出现hs?cTnT升高，临床医师应结合患者的病史、hs?cTnT动态变化及其他心肌损伤生物标志物等正确解读hs?cTnT升高，避免围手术期心肌损伤误诊或漏诊。

4结论

MINS与非心脏手术后30d病死率密切相关，早期发现和诊断MINS对改善患者预后具有重要意义。hs?cTnT以其灵敏度高、变异小的特点，将有助于早期发现和诊断MINS。对于术前存在多种MINS独立危险因子的高危患者围手术期应常规监测hs?cTnT,并结合患者病史、观察hs?cTnT的动态变化进行鉴别诊断，以尽早发现围手术期心肌损伤，避免漏诊或误诊，并及时使用心血管药物进行二级预防，从而减少术后心血管并发症的发生并降低病死率，以达到改善患者预后的目的。

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