原创Dr.Eber孙成彦功能神外
脑瘫中痉挛型占比最多，肌张力增高是其共同特点，但患者往往呈现不同症状的肢体畸形，以及各种类型的异常运动模式。
Winter步态分析把脑瘫患者的步态分为四级——跳跃步态、蹲伏步态、膝反张步态、僵直步态，这四种步态是何原因造成的？它们之间有着怎样的联系？
痉挛型脑瘫的四种步态项
01
跳跃步态
正常人行走时下肢各块肌肉处于协同状态，不同的时期发挥不同的力量，表现出正常的步态。脑瘫患儿下肢肌张力增高，主要为大腿后侧的屈肌（腘绳肌、小腿三头肌、比目鱼肌……）肌张力增高，患者因此产生尖足。肌张力增高，肌肉的协同能力丧失，导致跳跃步态的出现。
想改善这一症状，除了手术治疗，很多家长会选择康复训练——牵拉，通过牵拉使脚后跟着地。也有家长让孩子穿矫形鞋，或使用助行器辅助行走，或家长扶着患儿练习行走。
当患儿韧带未具备良好的弹性，足弓未完全成型时，长时间牵拉、练习行走，会导致关节韧带的变形及扁平足。临床中，一些患儿由原先的内翻足逐渐变成外翻足，这是由于牵拉内翻足时往外侧用力，久而久之造成足外翻；也有孩子是扁平足导致的代偿性足外翻。无论扁平足还是外翻足，均为早期干预时，牵拉不当所引起的并发症。
02蹲伏步态
跳跃步态患儿长期做脚后跟的牵拉，虽然可以把脚后跟跟腱牵拉开，然膝关节增高的肌张力却一直存在。随着生长发育，患儿膝关节周围的肌腱（半腱半膜肌、股二头肌）挛缩会更加明显，从而导致膝关节屈曲，逐渐发展成蹲伏状态。
患儿行走时膝关节屈曲，同时存在跟腱挛缩、尖足外翻，这种步态叫做蹲伏步态。蹲伏步态是随着孩子病情的进展，在早期干预时没有做好关节保护而形成的后续症状。
这个阶段如果继续保守治疗，将会进行膝关节周围韧带的牵拉，即压腿、站斜板，想把膝关节后侧肌群的肌腱牵拉开，目的让患儿膝关节伸直。
03
膝反张步态
如果患儿年龄较小，长期强行做膝关节的牵拉，将导致膝关节后侧肌群肌肉的收缩能力减弱。加上患儿股四头肌的肌力不足，行走时膝关节伸得过直，整个身体重量压在膝关节，膝关节就会出现反张状态。
通过对蹲伏步态的牵拉，反而发展成膝反张步态，这是病情发展规律的体现，也是保守治疗中不可避免的一个过程。对跳跃步态进行保守治疗，患儿逐渐发展成蹲伏步态。不对蹲伏步态做积极干预，蹲伏步态越来越重，积极干预，可能导致膝反张步态。
04僵直步态
膝反张步态患儿行走时膝盖伸得笔直，整个膝盖往后，类似于成年人穿很高的高跟鞋时膝关节表现出的状态。
久而久之，患儿行走时，膝关节整个大腿前侧与后侧肌肉的肌力不平衡。想要维持身体的平衡不摔跤，只能把整条腿尽量伸直。长此以往，再加上后侧肌群的肌张力高，下肢就会呈现僵持状态，行走时下肢像木棍子一样僵硬。这个阶段，已经发展成了僵直步态。
四种步态的预后
Winter步态分析中的四级步态，对应的是脑瘫病情发展过程的每个阶段。目前，临床上以跳跃步态患者居多，蹲伏步态次之，膝反张和僵直步态相对少。
跳跃步态通过积极的手术干预，配合正规的康复训练，这类患儿很有可能接近正常人或者达到完全正常的水平。
蹲伏步态可以纠正，但需要花费较多精力。且这种步态的康复训练，对肌力要求比较高，通过手术治疗+康复训练，只能尽可能接近正常人。
膝反张步态不能完全纠正，只能尽可能减轻异常的运动模式。患儿形成膝反张步态时，髋膝踝的协调能力已经受到很大影响。针对这类患儿，手术方案的选择比较慎重，同时需要比较长的康复周期。
僵直步态相对于其余三级步态，治疗更复杂，同时治疗的周期更长，预后较前三级的预后更差。
通过四级步态评判患儿预后的疗效，是常用的也是准确的。如果患儿肌力比较好，康复师也很注重对其关节的保护，同时家长了解如何让孩子主动训练，那么异常步态的转化速度会有所减缓，但是，康复训练不能阻止疾病的发展进程。且不恰当的牵拉干预，反而会导致异常步态的提前出现。因此，及时对脑瘫患儿进行手术干预，再配合康复训练，方能取得理想的治疗效果。
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原标题：《浅析痉挛型脑瘫患儿的四种异常步态》
