肌痉挛

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TUhjnbcbe - 2021/2/10 14:22:00

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临床资料

41岁男性患者因“突发胸痛4小时”入院。入院前4小时无诱因突发胸骨后压榨样疼痛,向后背放射,伴恶心、大汗、面色苍白,持续不能缓解。

(图片来源于网络,与该病无关)

入院查体:体温36.5℃,呼吸18次/min,血压90/50mmHg,脉搏61次/min,双侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动一致,双肺呼吸音清,啰音未及,心界不大,心率61次/min,律齐。

既往有高血压病史4年,血压控制理想。

急诊心电图:窦性心律,Ⅰ、aVL、V2-V6导联ST段抬高0.3-0.5mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05~0.2mV(图1A);肌酸激酶同工酶(CK-MB)﹤0.3ng/ml;肌钙蛋白I﹤0.1ng/ml;肌红蛋白2.36ng/ml;拟诊为“急性ST段抬高性广泛前壁、高侧壁心肌梗死”。

A:入急诊科心电图

急诊行冠状动脉造影:左主干、右冠未见异常;前降支、回旋支开口至中段弥漫性狭窄,最重狭窄80%,TIMI血流3级(图2A)。CAG术中,患者诉胸痛缓解,血压/60mmHg,心率65次/min,考虑冠状动脉(冠脉)再通,拟择期行经皮冠状动脉介入术(PCI)。

术后心电图:窦性心律,V4-V6导联T波低平;D-二聚体14.1μg/ml;肌钙蛋白T7.11ng/ml;CK-MB36.73U/L;白细胞计数12.81×/L;心脏彩超:左室前壁及侧壁动度稍减低,左室射血分数63%;腹部彩超正常。

3天后日患者胸痛再发,呈濒死感,持续不能缓解,心电图:窦性心律,V4-V6导联ST段压低0.05-0.1mV,V2-V4导联T波高耸(图1B)。

B:胸痛再发心电图

再次行急诊CAG:前降支、回旋支狭窄较前次明显加重,未见血栓影(图2B);在冠脉内注射硝酸甘油并复查造影,未见狭窄减轻;继续行光学相干断层成像(OCT),见前降支、回旋支内膜光滑,无斑块破裂及血栓(图2C);考虑“冠状动脉痉挛”致急性心肌梗死(AMI),于前降支及回旋支行PCI术,术后患者胸痛缓解。

随后,患者出现发热,最高T39℃,伴咳嗽咳痰,行胸部CT:右侧胸膜下少量炎症,主动脉双腔影;完善胸腹主动脉CTA:StanfordA型主动脉夹层,累及冠窦部,冠脉近端累及高度可疑,心包积液,左侧少量胸水,右肾动脉节段性梗塞(图2D)。

A:入院急诊冠脉造影:前降支、回旋支开口至中段弥漫性狭窄,狭窄最重处80%

B:胸痛再发冠脉造影:前降支、回旋支狭窄较A图明显加重

C:胸痛时OCT:血管内膜光滑,未见斑块及血栓影

D:PCI术后第1次胸部CTA:StanfordA型主动脉夹层,累及冠窦部,冠脉近端累及高度可疑

心胸外科会诊考虑主动脉内膜多个破口,手术风险较大,建议暂保守治疗。严格控制患者血压、心率,胸痛未再发,病情稳定,出院前复查CTA:升主动脉、大部分主动脉弓及局部髂总动脉假腔血栓形成。2个月后随访,患者无胸痛发作,继续口服降压及冠心病药物治疗。

经验总结

本病例以急性胸痛起病,通过多项辅助检查,证实为AAD诱发冠状动脉痉挛致AMI,入院早期AAD被漏诊。

值得我们总结的经验和教训:

1.仔细询问病史及查体:AAD具有症状多样性,有高血压病史的患者,出现剧烈胸痛向肩背部放射,更需警惕AAD。

2.尽可能排查AAD:在保障AMI门球时间及病情允许的前提下,尽可能完善鉴别AAD的相关检查。

3.D-二聚体被推荐作为提高AAD诊断筛查率的实验室检查,而该患者在急诊科未及时行D二聚体检测,入院后D二聚体显著增高。如症状上评估AAD风险中危以上,同时伴有D二聚体明显增高,需进一步行主动脉CTA等检查明确诊断,便于有效治疗。

4.该患者有2次剧烈的冠状动脉痉挛发作,导致急性大面积心肌梗死、血流动力学紊乱,如不及时行PCI术而直接外科手术,风险极大,严重危及生命。患者PCI术后病情稳定,为进一步治疗争取宝贵时间。最近国外学者也有报道,对于AAD诱发的AMI,PCI术可作为AAD外科手术前的一种有效桥接治疗。

来源:*琳,游志刚,程晓曙,等.以冠状动脉痉挛为首发表现的StanfordA型主动脉夹层一例.中国循环杂志,,32:.

说明

本文来源:中国循环杂志

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